Oltre la Difficoltà di Deglutizione: la Disfagia come Disturbo Sistemico

1. Introduzione

La deglutizione — atto fisiologico vitale e apparentemente semplice — si rivela, ad un’analisi più approfondita, un processo di straordinaria complessità che coinvolge un fine coordinamento neuromuscolare. Quando tale meccanismo si altera, insorge la disfagia: un sintomo pervasivo e multiforme che segnala un’interruzione nella sicurezza o nell’efficacia del transito del bolo dalla bocca allo stomaco.

Questo articolo si propone di fornire una panoramica completa sulla disfagia, partendo dalla sua definizione fondamentale per esplorarne la rilevanza clinica, epidemiologica e socio−economica. Verrà inizialmente inquadrato il disturbo nella sua duplice natura: non una malattia a sé stante, ma l’espressione di una vasta gamma di patologie neurologiche, strutturali e iatrogene, con un impatto drammatico in termini di morbilità, mortalità e costi per il sistema sanitario.

Si ripercorrerà la nascita della Deglutologia come disciplina autonoma, nata dall’intuizione di pionieri come Jeri Logemann e diffusasi in Italia grazie all’opera del Prof. Oskar Schindler, il cui manuale ha gettato le basi per uno studio sistematico della deglutizione e delle sue patologie.

Il cuore dell’articolo è dedicato a una classificazione dettagliata del disturbo, articolata su tre assi principali:

• La classificazione anatomo−funzionale, che distingue la disfagia orofaringea da quella esofagea.
• La classificazione eziopatogenetica, che categorizza il disturbo in base all’origine: neurogena, strutturale o motoria.
• La classificazione basata sull’aspirazione, cruciale per valutare il rischio di complicanze polmonari.

Infine, il capitolo si conclude con un’analisi delle complicanze temibili della disfagia e dei segni e sintomi clinici che, se riconosciuti precocemente, sono fondamentali per una diagnosi tempestiva e per scongiurare esiti potenzialmente letali, guidando il clinico verso un intervento efficace e migliorando la qualità di vita del paziente.

2. La deglutizione: inquadramento teorico

La deglutizione rappresenta una funzione vitale che permette al bolo liquido, solido o misto di passare in maniera sicura dal cavo orale allo stomaco passando da faringe ed esofago (Schindler, Ruoppolo & Schindler, 2001).

Nonostante sia un atto apparentemente semplice, in letteratura esistono diverse definizioni del termine sulla base dell’approccio anatomico, fisiologico e clinico:

• Dal punto di vista anatomo−funzionale, la deglutizione può essere intesa come un processo complesso che coinvolge più di 30 strutture muscolari e nervose le quali lavorano sinergicamente in 3 fasi — orale, faringea ed esofagea — sulla base della localizzazione del bolo, come descritto da Matsuo e Palmer (2008)¹.
• Jeri Logemann, logopedista e ricercatrice statunitense, nel 1998 definisce la deglutizione dal punto di vista clinico come un atto motorio sia volontario che riflesso, che permette un passaggio sicuro di saliva, liquidi e solidi verso lo stomaco.
• In un’ottica evolutiva, viene considerata come una funzione vitale che si sviluppa sin dall’undicesima settimana di gestazione adattandosi nel corso della crescita alle modificazioni anatomiche tipiche dello sviluppo dell’essere umano (Spadola Bisetti, 2022).

3. Comprendere la disfagia: oltre le definizioni

La disfagia rappresenta un disturbo complesso e pervasivo, definito come un’alterazione soggettiva o clinicamente rilevabile dell’atto deglutitorio.

Le ricerche degli ultimi decenni, condotte da pionieri come Jeri Logemann e Oskar Schindler, hanno progressivamente posto la disfagia al centro dell’attenzione clinica e scientifica, svelando la portata delle sue conseguenze.

Questo capitolo si propone di esplorare la rilevanza di questo disturbo attraverso un triplice focus: la sua alta morbilità, che lo rende un frequente e temuto esito di ictus, malattie neurodegenerative e trattamenti oncologici; la sua associazione con un aumento della mortalità, soprattutto a causa di complicanze come la polmonite ab ingestis; e il suo impatto economico, con costi significativi per i Sistemi Sanitari Nazionali dovuti a degenze più lunghe e percorsi assistenziali complessi.

Dopo aver delineato questo scenario epidemiologico e clinico, il capitolo traccerà la nascita e l’evoluzione della Deglutologia come disciplina autonoma. Si ripercorrerà il percorso che, partendo dalle basi teoriche gettate da Jeri Logemann nel mondo anglosassone, ha raggiunto l’Italia grazie all’opera del Professor Oskar Schindler, il cui manuale Deglutologia (Schindler, Ruoppolo & Schindler, 2001) ha segnato una tappa fondamentale per la formazione di foniatri e logopedisti nel nostro paese, fornendo gli strumenti teorici e pratici per affrontare una sfida clinica di così ampia portata.

3.1. Definizione, epidemiologia e problematiche

Con il termine disfagia — che deriva etimologicamente dalla combinazione delle parole greche dys− (δυσ−) (difficoltà, dolore) e −phag−(φαγ−) (mangiare) (Donald & Castell, 1989) — si intende qualsiasi turba soggettiva nella deglutizione o qualsiasi perturbazione dell’atto deglutitorio clinicamente rilevabile in maniera diretta o indiretta (Rasetti, Mastronuzzi & Ubaldi, 2017; Società Italiana Deglutologia, 2025).

Essa non è una malattia in sè, ma il risultato di una vasta gamma di condizioni patologiche di natura neurologica, strutturale o iatrogena. (Logemann, 1996).

L’attenzione di diversi studiosi, tra i quali J. Logemann e O. Schindler, si è soffermata progressivamente su tale disturbo, in virtù dell’ampliarsi della conoscenza delle problematiche ad esso associate, quali:

• Alta morbilità²: Takizawa, Gemmel, Kenworty et al. (2016), raccogliendo un campione di 1207 soggetti con disfagia orofaringea a seguito di ictus, malattia di Alzheimer, malattia di Parkinson, trauma cranico o polmonite acquisita in età senile, dimostrano come la disfagia sia un sintomo spesso strettamente collegato a diverse patologie, manifestandosi, in particolare, nel 80% dei casi a seguito di un evento ischemico, nel 11−81% dei soggetti con malattie progressive e nel 27−30% dei soggetti che hanno subito un trauma cranico.
  A confermare l’associazione tra sintomo disfagia e popolazione a rischio, sono gli studiosi dell’International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, i quali provano che circa il 20−30% dei soggetti sottoposti a radioterapia, manifestino una disfagia iatrogena tardiva, a partire dai 6 mesi successivi al trattamento, fino anche a diversi anni dopo (Langendijk, Doornaert, Verdonck−de Leeuw, Leemans, Aaronson & Slotman, 2008). Nel 2010, Langmore e Krisciunas attestano che il 50−75% dei soggetti sottoposti a intervento per tumori testa−collo manifestano disfagia post−chirurgica (Langmore & Krisciunas, 2010).
• Alta mortalità: La disfagia può comportare delle complicanze spesso gravi a tal punto da provocare la morte del paziente. Diversi studiosi hanno affrontato l’argomento tramite uno studio che aveva l’obiettivo di rilevare l’incidenza tra disfagia e associata polmonite ab ingestis in pazienti post stroke. Tale indagine ha rilevato come i pazienti disfagici siano esposti ad un rischio maggiore di sviluppare polmonite ab ingestis e come la presenza della disfagia nei soggetti post ictus determini un tasso di mortalità del 37% — dato nettamente superiore rispetto a quello rilevato nella stessa categoria di pazienti che non presenta il sintomo disfagia (Martino, Foley, Bhogal, Diamant, Speechley & Teasell, 2005). Meng, Wang e Chen (2000) affrontano il tema dell’incidenza della mortalità nei pazienti disfagici affetti da malattie neurodegenerative, in particolare il morbo di Parkinson; essi giungono alla conclusione che, in queste patologie, la disfagia si manifesta in fase tardiva come principale causa di morte del paziente.
• Alti costi per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN): Nel 2017, un gruppo di studiosi statunitensi (Patel, Krishnaswami, Steger, Conover, Vaezi, Ciucci & Francis, 2017) ha esaminato come la disfagia incida sull’allungamento dei tempi di degenza ospedaliera, sull’aumento dei costi per il ssn o e sull’incremento della mortalità intra−ospedaliera dei pazienti ricoverati. Tali dati sono stati misurati utilizzando il «National Inpatient Sample (2009−2013) dell’AHRQ Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) su pazienti di età ≥45 anni ricoverati in ospedale da 180 giorni in presenza o in assenza di disfagia» (ivi: 2). L’indagine ha evidenziato come la durata media di degenza nelle strutture ospedaliere dei pazienti disfagici equivalga a circa 8 giorni contro i 5 giorni dei pazienti ricoverati per altre cause. Inoltre, dagli studi effettuati è emerso che i costi di deospitalizzazione dei soggetti disfagici ammontano a circa 19.244 dollari risultando più elevati di circa 6.244 dollari rispetto a quelli necessari alla dimissione di un soggetto non disfagico. Tale analisi mette in evidenza come la disfagia abbia un impatto economico importante sul SSN, svelando la necessità di un intervento precoce al fine di limitare le conseguenze che ne derivano (id.).

3.2. La nascita della deglutologia: dalle basi teoriche di Jeri Logemann alla scuola italiana di Oskar Schindler

La disfagia risulta essere il tema di ricerca della deglutologia. Si tratta di un termine composto da deglut−³ derivato dal verbo deglutīre e −logia, suffisso che porta il significato di «studio sistematico, trattazione, teoria» (De Mauro, 2025b).

Tale disciplina trova le sue origini nei paesi anglosassoni; infatti, negli anni ‘50, fu proprio una coppia di studiosi, Karel e Bertha Bobath, ad insistere, sull’importanza della figura degli esperti del linguaggio (logopedisti) nel campo della deglutizione, sostenendo che i problemi alimentari dei bambini spastici fossero:

propedeutici a quelli articolatori verbali e che dovevano essere i logopedisti a “nutrire” i piccoli spastici con i loro specifici problemi di suzione, morso, masticazione e deglutizione (Schindler, Ruoppolo & Schindler, 2001).

Lo sviluppo dello studio sistematico della deglutizione si deve, infatti, ad una logopedista e ricercatrice statunitense Jeri Logemann che, nel 1983, descrive in maniera approfondita l’anatomia e la fisiopatologia della deglutizione, le metodiche principali di valutazione — tra cui la VFS, un esame ritenuto gold standard nella valutazione della disfagia — e le principali strategie di trattamento della deglutizione all’interno del suo libro dal titolo Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders (Schindler, 2001).

Negli anni, le richieste di logopedisti e foniatri che si occupassero della fisiopatologia della deglutizione sono aumentate in maniera esponenziale a causa di una aumentata conoscenza delle problematiche ad essa associate di cui si è discusso precedentemente. L’interesse verso la deglutologia è arrivato in Italia negli anni ‘80 grazie al Prof. Oskar Schindler.

Nato nel 1936 a Torre Pellice, in provincia di Torino, laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università di Torino nel 1961, Schindler ha lavorato a lungo presso tale università come foniatra e audiologo, con l’obiettivo di accrescere l’interesse degli studiosi verso i concetti di udito e deglutizione (Eureka, 2020).

Nel 2001, il foniatra, pubblica il manuale Deglutologia, diventato punto di riferimento per foniatri e logopedisti italiani nello studio della fisiologia, della semiotica medica e del trattamento delle turbe della deglutizione.

4. Classificazione della disfagia

Questo capitolo si propone di analizzare le principali categorie della disfagia secondo tre prospettive distinte ma interconnesse.

In primo luogo, verrà esaminata la classificazione anatomica, che distingue la disfagia orofaringea dalla disfagia esofagea. Successivamente, l’analisi si sposterà sulla classificazione eziopatogenetica, che indaga l’origine del disturbo. In questo quadro, la disfagia si distingue in neurogena, conseguente a lesioni del sistema nervoso; strutturale, causata da alterazioni anatomiche come quelle da patologie neoplastiche o iatrogene; e motoria, derivante da patologie primitive della muscolatura esofagea.

Infine, verrà affrontata la classificazione forse più critica dal punto di vista clinico: quella basata sulla presenza e la tempistica dell’aspirazione. Questa suddivisione, che cataloga il rischio di penetrazione di cibo o liquidi nelle vie aeree come pre−, intra− o post−deglutitoria, è di vitale importanza per la prevenzione di complicanze potenzialmente letali, come la polmonite ab ingestis, e per guidare le scelte terapeutiche e le strategie di gestione del paziente.

4.1. Disfagia in base alla sede anatomo−funzionale

Secondo gli studiosi Vauquelin e Zerbib (2025) la disfagia può essere distinta in orofaringea — o disfagia alta, la quale spesso è di natura neurologica — o esofagea — o disfagia bassa, la cui sintomatologia si colloca in sede retrosternale:

• Disfagia orofaringea: Spadola Bisetti e Mastronuzzi, (2018) in un loro articolo definiscono la disfagia orofaringea come:

  alterazione della progressione di boli, alimentari e non, liquidi, solidi, gassosi o misti dal cavo orale all’esofago, dovuta ad alterata coordinazione della biomeccanica deglutitoria ovvero a deficit neuro−muscolare degli apparati effettori della deglutizione, o a deficit di funzione delle strutture cervico−cefaliche conseguenti a interventi di chirurgia maggiore (Spadola Bisetti & Mastronuzzi, 2018: 75).

  Rasetti, Mastronuzzi e Ubaldi (2017), attestano come la disfagia orofaringea sia collegata ad una compromissione delle prime fasi della deglutizione e possa coinvolgere la fase di preparazione orale e la fase orale, oppure coinvolgere la fase faringea. Rommel e Hamdy (2016) descrivono alcune complicanze tipiche di tale disturbo comprendenti l’assenza del riflesso deglutitorio, la ridotta peristalsi faringea e problemi di coordinazione che interessano la bocca, la faringe e i muscoli coinvolti nella deglutizione, aumentando il rischio di aspirazione, malnutrizione e nei casi gravi la morte.
• Disfagia esofagea: La disfagia esofagea, derivante da patologie esofagee e gastriche, coinvolge la fase esofagea della deglutizione, determinando un blocco nel passaggio del bolo lungo il canale digerente nel tratto che collega la faringe allo stomaco.

4.2. Disfagia in base alla natura eziopatogenica del problema

Dal punto di vista eziopatogenetico la disfagia può essere distinta in:

• Disfagia neurogena: Chiò e Di Vito (2001) descrivono la disfagia neurogena come un disturbo conseguente a deficit di natura neurologica. Tra le principali condizioni cliniche associate a questo tipo di disfagia si evidenziano eventi ischemici, traumi cranici, malattie neurodegenerative e malattie neuromuscolari (Rasetti, Mastronuzzi & Ubaldi, 2017). Tipicamente questo tipo di disfagia coinvolge la fase orale e faringea della deglutizione, ma in alcuni casi può avere delle ripercussioni anche sulla fase esofagea (Chiò & Di Vito, 2001).
• Disfagia strutturale: Con il termine disfagia strutturale si fa riferimeno a qualsiasi turba della deglutizione relativa alla struttura; in altri termini l’apparato deglutitorio, le cui principali cause possono essere collegate a patologie neoplastiche — interventi chirurgici del distretto testa−collo, radioterapia e chemioterapia —, oppure alcune condizioni che determinano un restringimento del canale esofageo, come i diverticoli⁴ e le stenosi⁵. In particolare, gli interventi chirurgici per i tumori testa−collo determinano l’amputazione locale di alcuni organi coinvolti nell’atto deglutitorio provocando una alterazione della funzione deglutitoria; le sostanze rilasciate durante la chemioterapia colpiscono in maniera indifferenziata i tessuti con elevato ricambio cellulare — come stomaco ed esofago —, evitandone la riproducibilità e determinandone «assottigliamento, disepitelizzazione, edema, ulcerazioni e dolore» (Sollazzo, Jedrychowska, Taccagna & Springhetti, 2022: 26), tutte condizioni che ne alterano la funzione aumentando il rischio di disfagia. Anche la radioterapia può avere delle ripercussioni di diverso tipo sull’apparato deglutitorio, in base alla gravità e ai tempi di insorgenza. Durante il trattamento o nelle prime 12 settimane dal suo termine, le principali conseguenze della radioterapia possono essere delle difficoltà deglutitorie causate da edema della mucosa, xerostomia — ovvero la riduzione o assenza di saliva —, dolore e perdita della sensibilità gustativa. Dopo 2, 3 mesi dal termine e fino a 20 anni dopo, la radioterapia può determinare una disfagia tardiva, causata da xerostomia, danni dentari, necrosi mandibolari e altre condizioni che rendono più difficoltoso l’atto deglutitorio (id.).
• Disfagia motoria: «I disturbi motori primitivi comprendono quelle alterazioni della motilità che coinvolgono elettivamente l’esofago e sono di causa sconosciuta» (Piretta & Corazziari, 2001: 291). Tali alterazioni sono spesso causa di disfagia e tra queste si conoscono principalmente tre quadri:
  • Acalasia: Si tratta di una problematica che si manifesta con la ridotta apertura dello sfintere esofageo inferiore, rendendo difficile la progressione del bolo dall’esofago allo stomaco. I pazienti con tale condizione lamentano una sensazione di arresto del bolo a livello retrosternale che rende difficile l’ingestione di ulteriori alimenti (id., 2001).
  • Spasmo esofageo diffuso: Rappresenta una condizione determinata dalla modifica della peristalsi esofagea per la comparsa di onde contrattili alternate a normali onde peristaltiche che provocano disfagia.
  • Esofago a schiaccianoci: Può essere definito come un disturbo motorio caratterizzato da contrazioni peristaltiche di ampiezza e durata eccessiva che determinano il sintomo disfagia.

4.3. Disfagia in base alla presenza di aspirazione

La disfagia può essere inoltre classificata in base alla presenza o meno di aspirazione, una delle complicanze più gravi:

• Disfagia con aspirazione: Si riscontra quando il cibo o liquido entra nelle vie respiratorie inferiori, in assenza di riflessi di difesa, aumentando il rischio di polmonite da aspirazione. Può essere pre−, intra− e post−deglutitoria:
  • Aspirazione pre−deglutitoria: Il cibo oltrepassa il piano glottico finendo nelle vie aeree prima dell’innesco del riflesso deglutitorio.
  • Aspirazione intra−deglutitoria: A causa di una riduzione o un ritardo nella chiusura glottica, il bolo attraversa il piano glottico durante la fase di avvio del riflesso faringeo.
  • Aspirazione post−deglutitoria: Dovuta generalmente a deficit di peristalsi esofagea o contrazione cricofaringea, il bolo raggiunge le vie aeree successivamente all’innesco del riflesso deglutitorio (Società Italiana di Deglutologia, 2025).
• Disfagia senza aspirazione: Condizione clinica in cui il bolo raggiunge il piano glottico (penetrazione) e lo oltrepassa innescando i riflessi di difesa (tosse, raclage) che ne evitano l’aspirazione (id.).

5. Segni, sintomi e complicanze

Questo capitolo si propone di analizzare nel dettaglio il pericoloso insieme di conseguenze associate alla disfagia, a partire dalle complicanze sistemiche fino a quelle acute. In primo luogo, verranno esaminate la malnutrizione e la disidratazione, condizioni insidiose e spesso interconnesse che scaturiscono dalla paura e dalla fatica associate all’alimentazione, portando a un progressivo decadimento fisico e a un aumentato rischio di infezioni.

L’analisi si concentrerà poi sulle complicanze respiratorie più temibili. Verrà approfondito il fenomeno dell’aspirazione, che può evolvere in polmonite ab ingestis, e il soffocamento — evento acuto e drammatico che rappresenta la più immediata minaccia per la vita del paziente.

Infine, al fine di promuovere una diagnosi precoce e intervenire tempestivamente, il capitolo si concluderà con una rassegna dei segni e sintomi clinici più comuni della disfagia.

5.1. Le complicanze della disfagia

La disfagia può essere considerata una condizione pericolosa per la salute dell’individuo a causa delle complicanze ad essa associate che nei casi più gravi possono provocare la morte del paziente:

• Malnutrizione e disidratazione: La malnutrizione, secondo Agnello e Amerio, si presenta come uno stato di «alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni, introiti ed utilizzo dei nutrienti» (Agnello & Amerio, 2011: 34). Essa si presenta come una delle principali complicanze della disfagia; infatti, per i pazienti disfagici l’assunzione dei pasti diventa un momento di ansia e fatica che li porta all’evitamento del cibo con conseguente perdita di peso. Coloro che soffrono di difficoltà deglutitorie, oltre alla malnutrizione, spesso vanno incontro a difficoltà nella gestione dei liquidi, tali da provocare disidratazione, condizione che, insieme alla malnutrizione, provoca una riduzione delle energie necessarie allo svolgimento delle attività giornaliere, associate a maggiore suscettibilità alla contrazione di infezioni (Iosano, 2020).
• Aspirazione: Condizione che si manifesta nel momento in cui il bolo ingerito oltrepassa il piano glottico raggiungendo le vie aeree inferiori. Questa condizione, se non adeguatamente gestita, può sfociare in polmonite ab ingestis a causa dell’inalazione di sostanze tossiche nei polmoni (Sethi, 2024).
• Soffocamento: Senza dubbio la complicanza più pericolosa, dovuta all’ostruzione delle vie aeree per il passaggio del bolo in trachea, piuttosto che in esofago, la quale, in caso di tosse non abbastanza efficace, può sfociare in asfissia del paziente e conseguente decesso (IoSano, 2020).

(Malagelada, Bazzoli, Boeckxstaens, De Looze, Fried, Kahrilas et al., 2015)

5.2. Segni e sintomi della disfagia

Per evitare tali complicanze e assicurare al soggetto disfagico una migliore qualità della vita è fondamentale saper riconoscere i segni e sintomi della disfagia tra i quali i più comuni sono:

• Difficoltà nell’innescare l’atto deglutitorio.
• Rigurgito di cibo dal naso.
• Tosse che si presenta entro 2−3 minuti dalla deglutizione.
• Modifica della voce, che si mostra umida, velata o gorgogliante, indice di cibo fermo sul piano cordale a seguito della deglutizione.
• Scialorrea⁶ e scarsa gestione delle secrezioni orali.
• Febbre, non superiore ai 38 °C, che si manifesta soprattutto di sera associata a polmoniti frequenti.
• Tempi prolungati di masticazione.
• Calo ponderale negli ultimi mesi.

(Id., IoSano, 2015).

6. Conclusioni

In conclusione, questo articolo ha sottolineato la natura multiforme della disfagia, un disturbo che, interrompendo il fisiologico processo della deglutizione, si pone come una sfida clinica rilevante. L’alta prevalenza in patologie neurologiche, oncologiche e degenerative, unita alle gravi complicanze mediche e ai rilevanti costi socio−sanitari, ne sottolinea l’importanza.

La lezione di J. Logemann e O. Schindler ci insegna come la gestione della disfagia non possa prescindere da una solida conoscenza anatomo−fisiologica e da una classificazione accurata del disturbo.

È, quindi, indispensabile coinvolgere più professionisti — logopedisti, foniatri, neurologi, dietisti — nella diagnosi precoce e nella riabilitazione della disfagia per migliorare la prognosi, ridurre la mortalità e permettere al paziente di riacquistare il piacere e la socialità legati all’alimentazione.